Action Slip. Или "как можно убрать закрылки вместо шасси".

Boris Paleev написал(а) к All в Jan 17 23:46:22 по местному времени:

Нello All!

http://denokan.livejournal.com/168447.html

Action Slip. Или "как можно убрать закрылки вместо шасси".

Jan. 11th, 2017 at 10:11 AM



Извините, но из-за очередного "нашествия", мне приходится закрыть комментарии! Открыть или нет - решу позже, когда почищу.

После статьи "Поспешай не торопясь", вполне ожидаемо, пошла волна вопросов, как здесь, так и на различных ресурсах, в которых эта запись (в очень урезанном виде) упоминалась.
Не только эксперты на диване, но и вполне себе пилоты выразили, кхм, сомнение в том, что это возможно - пилоту ошибиться.

В той статье, как вы, возможно, помните, я приводил примеры ошибочных действий, такие как:

1. Перепутать выключатели антиобледенительной системы и гидравлики.
2. Нажать кнопку TOGA вместо кнопки отключения автомата тяги
3. Поторопиться со активацией ввода данных в FMC
4. Вместо шасси убрать закрылки.

А так же, писал о том, как следует работать, чтобы минимизировать ошибки. В двух словах - "не торопиться!"

Собственно говоря, написать об ошибках, их природе, и дать рекомендации и было главной целью той записи. Я обязательно вернусь к этой теме обстоятельно.

Но уже не суть важно.


*

Первые три пункта широкая общественность успешно проигнорировала, а 4-й, на фоне всем известных печальных событий, тут же был подхвачен и распространен. И, собственно, после этого и пошли вопросы, а так же, родилось определенное недоверие.

И, если диванных специалистов понять можно, различные фантастические фильмы вроде современного "Экипажа" их учат тому, что авиаторы - это мужики с каменными яйц.. взорами, которые даже в сне не спят и никогда не ошибаются, из минуты в минуту совершая идиотские героические поступки, то возгласы "этого не может быть" со стороны некоторых представителей летной братии меня удивило.

Но даже в этом п.4. общественность выхватила из контекста лишь то, что хотела выхватить. А именно - мои слова о том, что на Ту-154 таких случаев было достаточно. Рычаги уборки шасси и закрылков находят на одной панели, рядом, и в силу различных причин, можно ошибочно убрать механизацию на малой высоте, что может быть очень и очень критичным.

То, что я также упомянул о подобных случаях на В737, конечно же, многие оставили без внимания. А зря. Ведь на 737 эти рычаги расположены совсем не так близко, и действия, для операций с ними требуются различные.

То есть, в случае с В737, учитывая его конструкцию, есть еще больше поводов для недоверия.

Но есть и еще более удивительные истории.


--==(о)==--

Взлет из Бристоля

После того, как капитан дал команду на уборку шасси на высоте 46 футов (14м), второй пилот переместил рычаг управления закрылками из взлетного положения в ноль.

На данном типе ВС рычаг управления закрылками расположен позади рычагов управления двигателями *РУД), в то время, как рычаг уборки шасси находится на передней средней приборной панели, правее центральных дисплеев.

Расследователи обратили внимание на то, что во время разбега, второй пилот положил свою ладонь позади РУД, чтобы тем самым прекратить шум дребезга центральной консоли.

В момент перемещения рычага закрылков в ноль самолет летел на скорости 158 узлов, что всего на 3 узла больше расчетной скорости сваливания при полете с полностью убранными закрылками и предкрылками.

Капитан не сразу понял, что ВП убрал закрылки вместо шасси, но заметил внезапные изменения в индикации характерных секторов на шкале скорости.

Через семь секунд после того, как был перемещен рычаг управления закрылками, капитан уменьшил тангаж с 15° до 8° и вывел двигатели на максимальную тягу (на современных ВС взлеты обычно выполнятся на пониженной тяге, ее более, чем достаточно в нормальных ситуациях - denokan)

Несмотря на то, что самолет набрал скорость, потеря подъемной силы из-за полностью убранной механизации крыла привела к тому, что лайнер, достигнув высоты 440 футов (130м), начал снижаться. Вертикальная скорость достигла значения 1300 футов в минуту и на высоте чуть ниже 400ф, сработал автоматический сигнал "Не снижайся!"

Высота упала до 378 футов, прежде чем снижение было остановлено и самолет перешел в набор.

Авиакомпания классифицировала данный инцидент, как "неправильная последовательность действий", action slip, то есть, непреднамеренная ошибка, которая возникает при исполнении последовательных действий, выполняемых рутинно, изо дня в день, из полета в полет, и, как результат, не требует значительного участия сознания.

Уверен, если читающие меня напрягут память, то вспомнят свои собственные случаи подобных ошибок. Например, кто из водителей со стажем "на автопилоте" не проезжал нужный именно сегодня поворот, т.к. обычно он туда не поворачивает? А уж домохозяек, дважды посоливших суп, болтая по телефону....

Кроме того, отмечено, что отвлечение внимание - такое, какое может быть вызвано дребезжанием консоли во время взлета - может создать "уязвимость" для подобных ошибок.

"Экипаж так до конца и не понимал, что именно случилось до момента установки максимальной тяги. К тому моменту, когда они решили снова выпустить закрылки, самолет уже перешел в набор", говорится в расследовании.

Следователи так же отмечают, что схожий случай с другим экипажем такого же типа самолета этой же авиакомпании имел место всего за 7 часов до этого полета. В том случае, капитан, исполнявший роль контролирующего пилота, переместил рычаг управления закрылков в ноль после команды ВП на уборку шасси. Но, в отличие от инцидента в Бристоле, капитан мгновенно осознал ошибку, и установил рычаг закрылков обратно, доложив о ситуации пилотирующему пилоту, который в свою очередь уменьшил тангаж, сохраняя положительную вертикальную скорость набора.


--==(о)==--

Я очень долго сочинял эту историю, а потом совершенно случайно обнаружил, что оно имело место в феврале 2016 года с самолетами семейства А32s авиакомпании Easy Jet.

https://www.flightglobal.com/news/ar...y-easyjet-flap -r?etraction-slips-428404/



На картинке ниже показано расположение рычагов, упомянутых в истории. Вы посмотрите, а потом подумайте о недоверии.




--==(о)==--

Теперь хотелось бы немного поговорить о Человеческом факторе и моем любимом CRM.

Внимание! Квасным патриотам дальше читать строго не рекомендуется!

Как известно, вражеские страны давно озабочены зарабатыванием денег и увеличением капитала. Это суть западного менталитета, значительно отличная, как известно, от русской духовности.

Соответственно, в гонке за сверхприбылью, капиталистам категорически не нравилось то, что в катастрофах они терпят значительные убытки. Чтобы уменьшить расходы на страховку и на приобретение новых, целых, самолетов, они решили определить причины потери своих денег.

Поначалу все говорило о том, что самолеты бьются из-за их ненадежности, неприспособленности к полетам в чуть усложнившихся погодных условиях. Чтобы спасти свои деньги и преувеличить капиталы, буржуи научили самолеты быть надежными, придумали резервирование систем, изобрели кучу автоматики.

Однако, катастрофы все равно происходили. Реже, но громче - т.к. лайнеры становились все больше, а СМИ все более пронырливыми, красочно сообщая публике правдивые и не очень подробности каждого происшествия. Телевидение распространилось повсеместно, и буржуйские авиакомпании теряли много денег на данной антирекламе. Осознав, что СМИ не победить, олигархи продолжили изыскания, и, поднатужившись, определили главную на тот момент причину потери денег - Человеческий Фактор.

Да-да. Машины становятся все совершеннее и совершеннее, а конструкция человека мало изменилась с той поры, как он догадался выйти из пещер. Соответственно, процент причин катастроф плавно перетек с "технического фактора" на человеческий, который по разным исследованиям достигает порядка 80%.

Хотя стоит отметить, что некоторые отечественные специалисты считают, что у каждой проблемы есть имя, отчество и фамилия. И так как только в случае поражения самолета метеоритом можно считать, что никто не виноват, поэтому доля вины ЧФ близка к 100%.


*

Прибыли терять нехорошо, поэтому буржуи кинулись исследовать проблему Человеческого Фактора и Ограничений Человека, не поскупившись даже создать одноименную науку и пригласить именитых ученых биться за капитал результат.

Который в итоге появился.

Было принято чудовищное по рамкам отечественной духовности решение - считать ошибки человека НЕИЗБЕЖНЫМИ! Воспаленные мозги капиталистов настолько рехнулись, что это утверждение написали своей кровью в т.н. ЦРМ (от богопротивного CRM - crew resource management), практического инструментария, родившегося в лабораториях университетов, занимавшихся исследованиями в области Нuman Factors and Нuman Limits.


*

Сочтя ошибки неизбежными, преступники в белых ученых халатах определили их природу, способы распознания и исправления, способы минимизации.

Все эти определения, а также много чего другого, не менее чуждого нашему менталитету, они также внесли в ЦРМ, и начали втюхивать налево и направо. Капиталисты заплатили правительствам всех стран, которые заставили авиационные власти ввести в программы подготовки пилотов новые дисциплины. И более того, постоянно поддерживать ЦРМ на практике, заставляя пилотов протирать штаны на ежегодных занятиях по ЦРМ в учебных центрах, которые тоже в доле и платят черным налом в общую капиталистическую кассу.


Совсем очумев от тяги к деньгам, капиталисты втюхивают ЦРМ налево и направо, открывая бесплатные сайты, на которых каждый желающий может почитать о проблеме Человеческого Фактора, в том числе о природе ошибок.

Не открывайте следующую ссылку, не подвергайте себя этой сиэрэмовской заразе

http://www.skybrary.aero/index.php/Н...Error</b>Types

http://www.skybrary.aero/index.php/P...an_Performance

В России тоже все проплачено, но мы успешно боремся с этой заразой. Бумажки о прохождении курсов CRM есть у всех, значит, формально все отлично.


*

Если же отбросить сарказм в сторону, и говорить серьезно, то проблема очень глубокая. Сколько я себя помню в отечественной авиации, столько лет я слышу со всех сторон:

1. CRM - вражеская наука.

2. CRM - неправильная наука. Ибо психология сама по себе лженаука.

3. CRM создана буржуями для зарабатывания новых денег.

4. В России иной менталитет, и CRM нам не подходит. Надо изобретать свой CRM.

5. Что еще более грустно - первые четыре пункта я слышал не только от пилотов, но и от... преподавателей CRM.

Со времен СССР в России действует правило "пилот не имеет права на ошибку". Соответственно, исходя из этого правила все расследователи и прокуроры работают на наказание пилотов за допущенные ошибки. Уверен, диванная общественность тоже так считает.

Это нисколько не помогает решать проблемы.

Катастрофы не случаются каждый день. Это очень здорово, но оно же и создает ложное убеждение как у пилотов, так и у их руководителей, что "с нами это никогда не произойдет". Соответственно, пока это не происходит, позитивных изменений в организации летной работы, в обеспечении безопасности полетов и т.п. - тоже не происходит.

То есть, что-то должно случиться, чтобы кто-то задумался.

Кстати, неправильный CRM черным по белому просит избавиться от подобного самоуспокоения.

В США, стране, которая придумала продавать CRM, все было совсем не так гладко, как представляют себе наши преподаватели. Там были абсолютно те же проблемы неприятия, непонимания, диспуты, возгласы "да это все давно придумано" и т.п.

По счастью, капитал действительно работает неплохо, если речь идет о прибылях. Против результатов исследований не попрешь, поэтому постепенно все более и более влиятельные люди вставали на сторону нововведения - как на уровне авиакомпаний, так и на уровне авиационных властей. Тем не менее на внедрение работающей системы ушли многие годы. Десятилетия.

"...CRM training, like any new approach to a well-established, tradition-bound
enterprise, was not universally acclaimed in its early years. Many airline managers
dragged their feet; they claimed that they were doing it anyway, just not under the name
of CRM. And besides, who had any proof that the new training was effective? The FAA
viewed the field with a degree of skepticism in the beginning, in spite of a string of
recommendations from the National Transportation Safety Board (NTSB) that CRM
training be required of the nation's airlines".

Библия Crew Resource Management, 2-е издание.


Сейчас, распространив заразу, они действительно пожинают прибыль. До того уровня Безопасности полетов, который существует в США, нашему уровню очень и очень далеко. богомерзких САШ принципы CRM внедряют не на уровне экипажа, а на уровне авиакомпаний, летных школ и авиационной администрации.

Можно продолжать искать свой собственный, высокодуховный путь. Можно успокоиться на том, что "самолеты в любом случае летают хорошо и падают редко". Можно и дальше сидеть на диванах и рассуждать о высокодуховном особом Пути и о необходимости изобрести свой велосипед, но с квадратными колесами, ибо дороги у нас и там разные.

А можно пытаться убить гребаный научный формализм, возведенный в степень, и выстроить Систему, основанную на культуре Безопасности. И пока отечественные администрации и руководители на местах тормозят, можно начать с себя.

Это уже значимый вклад в развитие отечественной авиации.

К чему и призываю.

Извините, но из-за очередного "нашествия", мне приходится закрыть комментарии.

Летайте безопасно!


Best regards, Boris

--- Ручка шариковая, цена 1.1.5-021027